[구민신문 권경호 기자]서울대학교병원, 세브란스병원, 서울성모병원, 서울아산병원, 삼성서울병원 등 상위 5대 병원(Big5 병원)으로의 환자쏠림 현상이 지난해 메르스 사태 여파로 소폭 완화된 것으로 나타났다.

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위·송파구병)은 “건강보험심사평가원이 제출한 국정감사 자료에 따르면, 상급종합병원 전체 진료비 중 Big 5병원의 점유율이 2012년 34.2%에서 2013년 34.3%, 2014년 34.8%로 지속적으로 상승하는 등 건강보험 진료비 쏠림 현상이 심화되었으나, 지난해 33.1%로 1.7%p 하락한 것으로 나타났다”고 밝혔다.

남인순 의원은 “하지만 이는 일시적인 것으로, 지난해 메르스 확산에 따라 진료비가 감소 또는 상승세가 둔화되었기 때문으로 분석되며, 특히 삼성서울병원의 경우 총진료비가 5,720억원으로 2014년 6,343억원보다 623억원(9.8%)이 감소한 것으로 나타났다”고 밝히고, “금년 상반기 Big5 병원의 상급종합병원 전체진료비 중 점유율은 33.5%로 소폭 상승했다”고 피력했다.

건강보험심사평가원이 남인순 의원에 제출한 ‘상위 5대 병원 진료현황’에 따르면, 지난해 Big5 병원의 총진료비는 3조317억원으로 상급종합병원 전체 진료비 9조1,596억원의 33.1%를 차지하였다. 이 중 입원진료비는 1조8,351억원으로 상급종합병원 입원진료비의 31,6%, 외래진료비는 1조1,967억원으로 상급종합병원 외래진료비의 35.6%로 전년도의 각 33.3%, 37.3%보다 점유율이 하락한 것으로 나타났다.

남인순 의원은 "입원과 외래 등 환자들의 질병 종류에 관계없이 수도권 대형병원으로 쏠림현상이 심화되고, 의료체계의 기반인 동네의원이 위축되는 것은 문제"라며 “보건의료체계의 지속가능성을 확보하기 위해 외래는 의원, 입원은 병원, 중증환자는 대형병원으로 움직이도록 하는 의료기관간 기능재정립과 의료전달체계 개편이 절실하며, 일차의료를 붕괴시키고 수도권 대형병원으로 환자쏠림을 가속화시킬 우려가 높은 원격의료와 같은 의료영리화 정책을 중단해야 한다”고 주장했다.

남인순 의원은 또 “광역 및 지역 거점 공공병원을 확충하고, 비용효과적으로 높은 건강수준을 유지할 수 있도록 일차의료를 육성하며, 응급의료 등 보건의료 취약지역인 농어촌과 도서벽지의 건강관리 인프라를 확충하는 등 지역의료의 기능과 질적 수준을 강화해야 한다”고 강조했다.

<표> 상위 5대병원 진료 현황

(단위: 천건, 천일, 억원, %)

※ 건강보험심사평가원 국정감사 자료

감기 항생제처방률 감소추세 주춤

2011년 47.6% → 2014년 43.8% 감소, 2015년 44.1%로 0.3%p 상승

남인순 의원, “감기 항생제처방률 2020년까지 50% 감축목표 적극 이행해야”

건강보험심사평가원의 적정성 평가에도 불구하고, 감기(급성상기도감염) 항생제 처방률의 하락추세가 멈추고 다시 상승한 것으로 나타났다.

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위·송파구병)은 “건강보험심사평가원의 국정감사 자료에 따르면, 급성상기도감염 항생제 처방률이 2011년 47.6%에서 2014년 43.8%로 지속적으로 감소해왔으나 지난해 44.1%로 0.3%p 상승한 것으로 나타났다”고 밝혔다.

건강보험 심사평가원이 남인순 의원에게 제출한 ‘항생제 처방률 추이’자료에 따르면, 지난해 급성상기도감염에 대한 항생제 처방률이 상급종합병원의 경우 21.10%로 2014년보다 0.2%p 감소한 것으로 나타났으나, 의원의 경우 23.96%로 전년도보다 0.3%p, 병원의 경우 47.79%로 전년도보다 0.2%p, 종합병원의 경우 40.04%로 전년도보다 0.1%p 각각 상승한 것으로 나타났다.

<표1> 항생제․주사제 처방률 등 약제 평가

(단위: %,개)

<표2> 항생제 처방률 추이

(단위: %)

주1) 건강보험, 의료급여 통합

주2) 한국표준질병·사인분류 중분류 기준 급성상기도감염(J00-J06) 상병을 대상으로 함

건강보험심사평가원의‘항생제․주사제 처방률 등 약제평가’자료에 따르면, 2015년 소폭 상승한 항생제 처방률과 달리 주사제 처방률의 경우 2011년 20.4%에서 2015년 18.3%로 지속적으로 감소하고 있으며, 처방건당 약품목수도 2011년 3.84개에서 2015년 3.72개로 감소추세인 것으로 나타났다.

남인순 의원은 “우리나라의 인체 항생제 사용량은 2014년 기준 31.7DDD(인구 1000명 당 매일 항생제를 사용하는 사람 수)로 OECD 평균 23.7DDD보다 35% 가량 높아 항생제 오․남용이 심각한 실정으로, 정부도 최근 ‘국가 항생제 내성 관리 대책’을 확정하여 오는 2020년까지 전체 항생제 사용량을 20% 줄이고, 감기에 대한 항생제 처방률을 50% 감축한다는 목표를 제시했다”고 밝히고, “의료기관에 대한 항생제 적정성 평가를 더욱 강화하여 불필요한 항생제 처방을 최소화하고, 국민들을 항생제 내성으로부터 안전하게 보호해야 한다”고 강조했다.

건보공단, 신규채용시 외부 면접위원 전무

신규직원 채용 부적정 … 채용 공고기간 20일 미준수 등

복지부 내부 감사 결과 기관경고 및 주의 처분

국민건강보험공단이 지난해 보건복지부 자체감사를 받은 결과 인사채용과 관련해 기관경고 및 주의를 받은 것으로 확인됐다.

더불어민주당 남인순의원(보건복지위․서울송파병)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 신규직원 채용 공고기간 미준수, 면접시험 위원선정 부적정, 특별채용 부적정, 청년인턴제도 운영 부적정 등 총 6건의 지적을 받은 것으로 밝혀졌다.

구체적으로 건강보험공단은 지난 해 인사규정에 따라 공개경쟁 채용시험의 공고기간을 준수하지 않아 기관주의를 받았다. 이에 건강보험공단은 이에 시험시행일을 응시원서 접수마감일로 명확히 하고, 정부 가이드라인에 따라 공고기간을 20일에서 15일로 변경하는 쪽으로 개정을 추진한다는 조치를 취했다.

또 면접시험의 경우 관련 외부 전문가를 면접위원으로 참여 시켜야 했으나, 2012년부터 2015년 상반기까지 외부 면접심사위원은 전무했다. 이에 건강보험공단은 2015년 하반기 신규직원 채용부터 NCS 기반 채용 방식을 도입해 채용의 전 과정을 외부 기관에 위탁하고, 면접 위원 6명 중 2명을 외부전문위원으로 구성하도록 조치하겠다는 입장이다.

청년인턴에 대한 변별력 있는 평가를 위한 근무평가 방식의 개선도 요구됐다. 이에 2016년 청년인턴 채용시부터 6개 항목, 3등급(A,B,C)에서 6개 항목 , 5등급(A,B,C,D,E)으로 세분화해 적용하고, 2인 평가(담당차장, 지사장) 점수의 평균점 적용 및 최저교육(사이버) 미 이수 시 가산점을 미부여 하는 등 개선을 한다고 밝혔다.

또 전문인력 채용 시 응시자격 임의변경 및 응시자격의 적격여부를 확인하지 않은 관련자에 대한 주의를 요구했으며, 특별채용을 계약직이나 기간제 근로자만을 대상으로 실시해 기관경고를 받았다. 이외에 건강직 채용 후 채용 인력들을 당초 계획에 따라 배치·관리하지 않아 주의를 받았다.

남인순 의원은 “요즘과 같이 청년층 취업난에 시달리는 어려운 시기에 건강보험공단과 같은 큰 공공기관이 직원 채용에 있어 투명성을 보이지 못해 경고와 주의 처분을 받는다는 것은 대단히 부적절하다”며 “특히 공공기관들은 직원채용 문제와 관련해 의식적으로 임하며 공정하고 투명한 절차를 보여줄 모습이 요구된다”고 밝혔다.

표1. 보건복지부 지적사항 및 조치내역

표2. 건보공단 면접시험 위원 총인원 중 내부 및 외부인사 현황

남인순 의원“현지조사 확대해 건보재정 누수 차단해야”

현지조사 비율 1.0% 불과 … 자료미제출, 조사거부·방해도 적잖아

허위부당청구로 인한 건강보험 재정누수를 적극적으로 차단하기 위해서는 요양기관의 1.0%에 불과한 현지조사 비율을 확대하여 경찰효과를 강화해야 한다는 주장이 제기되었다.

더불어민주당 남인순 의원(송파구병)은 10월4일 국회 보건복지위원회의 건강보험심사평가원에 대한 국정감사 질의를 통해“현지조사 실시현황을 보면 지난해 816개 기관에 347억원의 부당금액을 확인했고, 금년 상반기 443개 기관 226억원의 부당금액을 확인한 것으로 집계되었다”면서 “지난해 현지조사 비율이 전체 요양기관의 1.0%에 불과하고, 2012년부터 금년 상반기까지 현지조사 비율도 1.0%에 불과하다”면서 “건강보험 요양급여 허위․부당청구를 예방하는 경찰효과를 거두기 위해서는 현지조사 비율을 두 배 수준으로 점차 확대해나가야 한다”고 강조했다.

남인순 의원은 “현지조사 비율 1%는 금년 6월 현재 전체 요양기관수가 8만9,130개소에 달하는데 이 중 891개소에 대해서만 현지조사를 실시하는 것으로, 나머지 99% 요양기관의 입장에서는 100년에 한 번 현지조사를 받을까 말까 하는 수준”이라면서 “현지조사 비율을 더욱 늘리고, 현지조사 선정기준에 미달하는 기관에 대해서도 일부 기획조사를 실시하는 등 현지조사 실시 가능성을 더 높여야 경찰효과 강화로 허위․부당청구를 근절하고, 국민들의 소중한 보험료로 조성된 건강보험 재정의 누수를 차단할 수 있다”고 밝혔다.

남인순 의원은 또 “현지조사 후 자살한 안산시 비뇨기과 원장과 관련하여 강압적 현지조사 논란이 일었다”면서 “의사협회 등에서는 요양기관에 현지조사 계획을 사전 통보할 것과 조사시 의협이나 지역의사회 관계자를 배석하고, 타당한 이유가 있을 경우 조사거부 권한을 마련해달라고 요구한 것에 대해 어떻게 검토하고 있나”질의하고,“행정조사기본법과 현지조사지침에 따른 합법적 절차에 의해 현지조사를 수행한다고 하더라도, 피조사자들의 입장에서는 현지조사 자체에 대한 심리적 부담감이 크게 작용할 수 있기 때문에, 현지조사 담당 직원들에게 지금보다 더욱 친절 교육 강화 등을 통해 요양기관에 조사부담이 되지 않도록 해야 한다”고 강조했다.

<표1> 현지조사 현황

주1) 2016. 6월 기준, 보건복지부 보험평가과 및 기초의료보장과 주관 현지조사 실적임

2) 부당기관 및 부당금액은 정산심사 및 행정처분 과정에서 변동될 수 있음

<표2> 형사고발 기관 현황

(단위: 개소)

남인순 의원은“현지조사 과정에서의 조사거부․방해, 자료 미제출이 적잖다”면서 “건강보험심사평가원이 국정감사 자료로 제출한 ‘형사고발 기관 현황’에 따르면, 2012년부터 금년 상반기까지 요양기관 총 367개소를 고발하였는데 이 중 거짓청구가 67.9%인 249개소이고, 조사거부․방해가 16.1%인 59개소, 자료 미제출이 15.0%인 55개소에 달했다”고 밝혔다.

남인순 의원은 “금년 상반기에도 자료를 제출하지 않은 요양기관 6개소, 조사거부․방해를 한 요양기관 9개소에 대해 형사고발 조치를 하였는데, 거짓청구 뿐 아니라 자료 미제출과 조사거부․방해에 대해서는 보다 단호한 대처가 필요하다”고 강조했다.

건보공단, 가습기 살균제 제조판매업체 구상권 징수실적 저조

15개 업체에 총 279건 69억7,700만원 구상권 청구

납부실적은 2개 업체가 연대 납부한 1건, 500만원에 불과

현재까지 공식 집계 사망자 920명, 생존환자 3,566명을 불러온 가습기 살균제 제조·판매업체에 대해 건강보험공단이 구상권을 청구했으나, 징수실적이 극히 저조한 것으로 나타났다.

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위원, 송파병)이 건강보험공단으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 공단은 ㈜한빛화학, (유)옥시레킷벤키저, 홈플러스, 롯데쇼핑, 애경산업, SK케미칼(주) 등 15개 업체에 총 279건 69억7,700만원을 대상으로 121개 지사에서 구상권 행사를 위한 고지서를 발송했다.

하지만 현재까지 납부실적은 산도깨비와 다이소 등 2개 업체가 연대 납부한 1건 500만원에 불과하며, 13개 업체 278건 69억7,200만원은 징수하지 못하고 있는 것으로 드러났다.

남인순 의원은 “유독성 가습기 살균제 피해자자 그간 건강보험 요양급여를 제공받은 것에 대해 공단부담금을 환수하기 위해 구상권 행사를 하였는데, 해당 업체에서는 구상금 납부를 기피하는 것은 피해자들에 대한 책임을 통감하지 않고 피해자와 공단을 우롱하는 처사”라고 지적하고, “건강보험공단에서는 유독성 가습기 살균제 제조·판매 등 가해업체에 대해 구상금 소송 등 보다 적극적인 조치를 취해야 한다”고 지적했다.

□ 가습기 살균제 피해 관련 구상권 행사 세부내역

○ 대 상 : 15개 업체 279건 6,977백만원 … 건은 고지서 발행건수

○ 징 수 : 2개 업체 1건 5백만원(산도깨비, 다이소 연대납부)

○ 미징수 : 13개 업체 278건 6,972백만원

<표> 가습기 살균제 피해 관련 업체별 고지 및 징수실적

(단위 : 건, 백만원, 2016.8.31.일 현재)

※ 연대납부의무 있는 경우 인원, 건수, 금액에 중복계산

남인순 의원“임산부 초음파 검사 본인부담율 낮춰야”

본인부담률 의원 30%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60% … 저출산대책 무색

임산부 초음파 검사에 대해 10월 1일부터 건강보험 급여화하였으나, 비급여 때보다 본인부담금이 과다하다는 임산부들의 비판 목소리가 거센 가운데, 본인부담율을 하향조정해야 한다는 주장이 제기되었다.

더불어민주당 남인순 의원(송파구병)은 “임산부 초음파 검사 급여화와 관련하여 산전 초음파 검사 횟수 7회에 대한 적정성과 건강보험 수가 및 본인부담률의 적정성 여부에 대해 논란이 일고 있다”고 밝히고, “합계출산률 1.3미만의 초저출산을 극복하기 위해 임산부들의 초음파 검사비용을 덜어주기 위한 건강보험 급여 확대라는 취지를 달성하기 위해서는 외래의 경우 상급종합병원 60%, 종합병원 50%, 병원 40%, 의원 30% 등 초음파 검사비용에 대한 과다한 본인부담율을 하향조정하는 방안을 검토할 필요가 있다”고 주장했다.

남인순 의원은 “건강보험심사평가원이 제출한 ‘임산부 초음파 검사 비급여 관행가’ 자료에 따르면, 임신 13주 이하 1삼분기 일반의 경우 의원급 의료기관에서는 초음파 검사비용이 2만원에서 9만원까지로 4.5배 차이가 나고, 종합병원의 경우 4만원에서 10만1,000원까지로 2.5배 차이가 나는 등 의료기관 종별, 지역적 특성에 따라 천차만별이던 임산부 초음파 검사비용이 건강보험 수가로 통일되면서, 일부 저렴한 비용을 받던 의료기관의 임산부 부담이 증가한 것으로 판단된다”고 밝히고, “임산부들에게 초음파 검사에 대한 건강보험 급여화를 실질적으로 체감할 수 있도록 하는 정책적 배려가 필요하며, 체계적인 모니터링을 통해 드러나는 문제점을 해소해 나가야 한다”고 피력했다.

남인순 의원은 또 “우리나라의 경우 임산부의 초음파 검사횟수가 주요 선진국들보다 많은 것으로 알려져 있고, 태아에게 이상이 없음에도 불구하고 초음파 검사를 7회까지 급여를 제공하는 것이 바람직한 것인지에 대해서도 의견이 분분하다”면서 “지난해 건강보험공단 건강보험정책연구원의 조사에 따르면, 우리나라 임산부는 출산전 초음파 검사를 1인당 평균 7.5회 받고 있다고 하며, 대한산부인과학회는 출산 전 진찰기간 동안 일반초음파는 3회, 입체 초음파와 태아심장 초음파는 각각 1회 등 임신 주수별로 5회 실시하도록 해왔다”면서 “임산부와 태아를 위해 의학적으로 유용한 적정한 초음파 검사 횟수에 대해서는 선진국의 사례 등을 파악하여 합리적으로 조정해 나가야 할 것”이라고 밝혔다.

<표1> 임산부 초음파 검사 요양급여 적용기준

<표2> 임산부 초음파 검사 비급여 관행가 비교

(단위:원)

※ 건강보험심사평가원 국정감사 자료

<표3> 임산부 초음파 총액 및 본인부담금

※ 출처 : 건강보험심사평가원 국정감사 자료.

※ 병원 및 종합병원의 본인부담금은 동지역 및 정상산모 급여기준 횟수 실시 기준으로 계산함

※ 환산지수: 의원급 76.6원, 병원급 이상 71원

※ 국민건강보험법 시행령 [별표2]요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

외래 : 상급종합병원 60%, 종합병원 50%, 병원 40%, 의원 30%

입원 : 제왕절개분만: 5%, 자연분만: 0%, 고위험임산부: 10%

※ 국민행복카드: 단태아 50만원, 둘 이상 70만원 지급

남인순 의원은 또한 “안전성과 관련하여 의료진단 목적 이외 태아 초음파 검사를 자제하는 것이 바람직하다는 의견도 있으며, 최근 임신 초기 초음파 검사가 어린이의 심한 자폐증을 유발할 수 있다는 연구결과가 미국에서 발표돼 논란이 되고 있다”면서 “과학전문 매체 ‘유레크 얼러트’(Eurek Alert)에 따르면, 미국 워싱턴대학교 의과 대학 피에르 무라드 교수와 시애틀 아동연구소 등의 과학자들로 구성된 연구팀이 태아의 초음파 검사 노출과 자폐증의 상관관계 가능성에 대한 연구 결과를 발표했는데, ‘자폐증의 직접 원인이 임신부의 초음파 노출인지는 분명하지는 않지만 적어도 초음파 노출이 자폐에 관련된 유전자 이상을 일으키거나 증상을 심화시키는 데 관여할 가능성이 있다’고 한다”면서 “불필요하게 초음파 검사를 늘리거나, 임신초기 과다한 초음파 검사는 자제할 필요가 있다”고 밝혔다.

공공 장기요양기관 1.1%, 전체 18,681개소 중 210개소 뿐!

남인순 의원 “장기요양보험제도 공공성 강화를 위해 공공 장기요양기관 확대해야!”

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위·서울 송파구병)이 건강보험공단에서 국정감사 자료로 제출받은 ‘장기요양기관 현황’에 따르면, 국가나 지자체에서 설립하여 운영 중인 공공 장기요양기관이 전체 장기요양기관 중 1.1%(210개소)에 불과 하며, 노인요양시설, 공동생활가정 등 입소시설은 전체 입소시설의 2.1%(106개소), 방문요양․방문목욕․주야간보호․단기보호․방문간호․복지용구 등의 재가급여를 제공하는 시설은 전체 재가시설의 0.8%(104개소)에 불과한 것으로 드러났다.

이에 반해 개인이 설치하여 운영 중인 장기요양기관은 전체 기관의 79.1%(14,781개소)로 입소시설이 70.4%(3,616개소)이며, 재가급여 서비스 제공 재가기관은 82.4%(11,165개소)로 밝혀졌다 (표1).

한편‘재가기관 설립주체별 부당청구 내역’에 따르면, 2015년 현재 개인이 운영 중인 재가기관이 법인재가기관의 5.6배인데, 장기요양 시간을 부풀리는 등 ‘서비스 증량․미제공’으로 부당청구를 한 것은 개인재가기관이 33억으로 법인재가기관(2억)의 16.5배 이며, 인력기준을 위반하여 부당청구 한 경우는 개인재가기관(12억7,600만원)이 법인재가기관의 9배(1억 4,100만원), 공공재가기관(지자체)의 21.3배(6,000만원)로 나타났다(표2).

또한 <2014 장기요양기관 종사자 임금 및 근로환경 실태조사>에 따르면 개인과 법인, 공공(지자체)에서 운영하는 시설의 인건비 차이가 매우 큰 것으로 드러났다. 개인이 운영하는 입소시설의 요양보호사 월급은 129만원인 것에 비해 공공(지자체)에서 운영하는 입소시설 요양보호사의 월급은 151만원, 법인은 149만원으로 개인요양시설과 공공요양시설에서 일하는 요양보호사의 월급 차가 22만원으로 나타난 것이다. 심지어 공공 요양시설의 근무시간은 165시간으로 개인요양시설의 근무시간(174시간)보다 9시간이나 적은데 급여는 22만원이나 높은 것으로 나타나 공공에서 운영하는 입소시설과 개인이 운영하는 입소시설 간 요양보호사의 처우 격차가 매우 큰 것으로 밝혀졌다.

남인순 의원은 “장기요양 기관의 대부분이 개인 운영 장기요양기관이다”라며 “특히 재가기관의 82.4%를 개인이 운영하고 있는데, 개인 운영 기관에서 부당청구액이 훨씬 높은 것으로 드러나, 개인이 장기요양기관을 운영할 경우 공공기관 보다 이윤창출을 위해 불법행위를 더 많이 하는 것으로 밝혀졌다”고 말했다.

또한 남 의원은“요양보호사의 월급이 22만원이나 차이가 나는 등 개인 운영 입소시설과 공공입소시설의 격차가 매우 큰데, 노인장기요양보험제도의 공공성 강화를 위해 국가나 지자체가 직접 운영하는 요양시설과 재가기관이 확대되어야 한다”고 주장하고 “장기요양기관의 난립을 막고 장기요양 수요에 맞는 공급을 위해 장기요양기관 지정제를 허가제로 바꿔야 한다”고 주장했다.

<표1. 설치주체별 장기요양기관 현황>

(2016.6.30 기준, 단위: 개소)

주1) 재가급여 기관수 : 장기요양기관 기관기호 수

주2) 재가급여 서비스별 기관수 : 재가급여기관에서 제공하는 서비스 종류

※ 노인요양시설(구법), 노인요양시설(개정법), 노인전문요양시설, 노인요양시설(단기보호전환)은 노인요양시설로 합산

※ 설립구분 중 기타, 값 오류(설립구분이 등록되지 않은 장기요양기관)는 개인에 합산

<표2. 재가기관 설립주체별 부당청구 주요내역>

(2015년 기준, 단위: 백만 원)

<표3. 장기요양시설 설립주체에 따른 요양보호사 급여(2014)>

장기요양기관, 장기요양보험 부당청구 급증

13년 112억 3,800만원에서 15년 235억원 부당청구, 1개 기관 당 3,036만원

건보공단이 현지조사 한 장기요양 기관 중 부당청구 적발 75.3%

장기요양기관의 장기요양보험 부당청구가 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다.

더불어민주당 남인순 의원(보건복지위·서울 송파구병)이 건강보험공단에서 국정감사 자료로 제출받은 ‘장기요양기관 현지조사 결과 부당청구 및 환수 현황’에 따르면, 현지조사 결과 2013년 537개소에서 112억 3,800만원을 부당 청구했으며, 2015년에는 774개소에서 235억원을 부당 청구한 것으로 나타났다. 2년간 부당청구 기관은 1.4배 증가했으며 부당청구액은 2배 이상 증가하고, 1개소 당 부당청구액은 2013년 2,092만원에서 2015년 3,036만원으로 약 1,000만원 증가한 것으로 드러난 것이다(표1).

남인순 의원은 “건강보험공단에서 2015년 전체 시설(1만 8,681개소)의 5.5%인 1,028개소를 대상으로 현지조사 한 결과 부당청구 기관이 75.3%로 나왔다. 이는 2013년 70%에서 5.3%나 증가한 것”이라며 “10개 기관 중 7.5개의 기관에서 부당청구를 했다는 사실은 장기요양기관의 부당청구가 얼마나 심각한 수준인지 알게 한다”고 지적했다.

또한 남 의원은 “부당청구를 한 기관에 대해 약 95%가 환수결정이 되었으나, 환수 실적은 2013년 94.8%에서 2015년 85.1%로 줄어든 것으로 드러나 제도가 시행된 지 8년이나 지났음에도 불구하고 여전히 환수 실적이 미흡하다”고 질타했다.

한편 2013년부터 현재까지 부당청구액 상위 10개 기관의 부당청구액은 2013년 32억 7천4백만원에서 2014년 38억 6백만원, 2015년 38억 9천1백만원, 2016년 6월 현재 41억 8천1백만원으로 지속적으로 증가하여, 2013년부터 2016년 6월까지 부당청구액이 총 151억 5천2백만원 인 것으로 나타났다. 특히 2016년에 부당청구가 적발된 A요양원은 등급외자를 입소신고 하고, 물리치료사와 요양보호사의 근무시간을 부풀리는 방식으로 18억 9천2백만원을 부당청구 한 것으로 드러났다. 또한 부당청구액 상위 10개 기관의 총청구액 대비 부당청구액은 2013년 16.0%에서 2016년 6월 현재 18.7%로 증가했다(표2).

또한‘2015년 장기요양기관 부당청구 주요 내역’에 따르면 입소시설의 경우 입소자 당 요양보호사나 간호사, 물리치료사 등 인력배치 기준을 위반한 경우가 대부분이었으며, 재가기관의 경우 서비스 제공시간이나 일수를 거짓으로 보고한 ‘서비스 증량 미제공 청구’가 절반 이상인 것으로 드러났다(표3).

남인순 의원은 “현지조사를 통한 부당청구 적발이 증가 하고 있는 만큼, 전체 시설의 5.5%에 불과한 현지조사를 10% 이상으로 확대해야 하고, 입소시설과 재가기관의 경우 부당청구 내역이 다르기 때문에 유형에 따라 현지조사를 실시하는 것이 효율적일 것”이라고 지적했다.

또한 남 의원은 “국민이 낸 소중한 보험료인만큼 건보공단에서 부당청구가 적발된 기관에 대해 더욱 적극적으로 환수해야 한다”고 주장했다.

<표1. 현지조사 결과 부당청구 및 환수 현황>

(단위: 개소, 백 만원, %)

<표2. 연도별 현지조사 부당청구액 상위기관 현황(2013~2016.6월)>

(단위 : 장기요양기관별, 백만원)

<표3. 장기요양기관 부당청구 주요 내역>

(2015년 기준, 단위: 백만 원, %)

※ 부당청구 유형별 급여 기준

<입소시설>

1) 인력배치 기준: 시설종사자는 수급자 서비스 제공을 위한 최소 인력을 배치해야 하고, 위반하였을 경우 급여비용을 감액 지급

* 30인이상 시설의 경우 입소자 2.5명당 요양보호사 1명, 입소자 25명당 간호(조무)사 1명, 물리치료사 1명 등 배치 운영

2) 인력추가배치 기준: 인력배치기준에 비하여 요양보호사․간호사 등의 종사자를 추가로 배치․운영한 경우 가산 지급

3) 입소자정원 기준: 정원대비 입소자 수를 기준으로 정원 범위내에서 운영하여야 하며, 정원 초과 운영시 초과비율에 따라 감액 지급

<재가기관>

4) 서비스 증량․미제공 청구: 재가기관은 수급자 가정을 방문하여 서비스를 제공해야 하며, 실제 서비스 제공시간․일수 등에 따른 비용 지급

5) 인력추가배치 기준: 인력배치기준에 비하여 요양보호사․간호사 등의 종사자를 추가로 배치․운영한 경우 가산 지급

6) 방문목욕 제공기준: 방문목욕은 수급자의 안전을 위하여 2인 이상의 요양보호사가 서비스를 제공하도록 규정

7) 주야간보호 제공기준: 하루 중 일정시간(08:00∼22:00)만 보호해야 하는 주야간보호기관에서 24시간 이상 보호할 수 없으며, 위반시 급여비용 미지급