Ⅰ. 급여제한여부조회제도

 □ 급여제한여부 조회제도란?

  ○ 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독, 자해 등으로 부상을입고 진료를 받게 되는 경우 해당 병ㆍ의원에서는 자의적인 판단으로 건강보험 적용을 제한할 수 없고 국민건강보험공단에 그 환자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며,국민건강보험공단은 환자의 부상 발생 원인을 조사하여 건강보험급여제한 사유에 해당하는지를 확인, 건강보험 적용여부를 결정하여병ㆍ의원 및 환자에게 회신하면 병ㆍ의원은 국민건강보험공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도입니다.

이는 병․의원의 임의 급여제한에 따라 가입자의 급여받을 권리가  침해되는 것을 방지하고 수급질서를 확립하여 보험재정을 보호하기  위해 시행하는 제도입니다.

     ※ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조

 □ 급여제한여부 조회는 어떤 경우에 하나?

  ○ 교통사고, 폭행사고, 음독, 자해 등으로 진료를 받을 때

  ○ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때

 □ 급여제한여부 조회는 어떤 절차로 진행되는지?

 

   ⑤급여제한여부 결정 통보                      ⑤급여제한여부 결정 통보

     (접수일로부터 7일이내)                             (접수일로부터 7일이내)

                        ②급여제한여부조회

                          (폭행, 교통, 음독, 자해사고 등)

국민건강보험공단  ☎1577-1000