건강보험 장기요양`제도변경에 따른 업무처리 Q&A

Q1. 재신청안내문 발송 대상자 선정 기준은?

A. 2008년부터 2013.5.31까지 판정결과 등급외A를 판정받은 자 중 51점~52점 대상자 17,225명, 의사소견서를 제출하지 않아 기각 또는 각하된 1,667명, 새로운 치매가점회귀모형을 적용하여 치매가점대상이 되는 1,299명에게 재신청안내문을 발송함.

※ 53점~54점 대상자는 ’12년에 재신청안내문을 2번(6월, 12월) 발송하였기에 제외

Q2. 3등급 점수를 51점으로 내리면 어떤 대상이 혜택을 받게 되나요?

A. 신체기능을 보면 실내에서 보행이 가능하더라도 옷벗고입기, 목욕하기 등 복잡한 행동에 도움을 필요로 하는자

치매 등 인지기능저하로 도움없이 스스로 외출이 어렵고 외출을 하면 길을 잃고 집을 찾지 못하는 등 문제행동을 1~2개 정도 보이는 자

Q3. 장기요양인정점수 산정방법 개정에 따른 인지기능강화 수형도 및 치매가점회귀모형 적용 시점은 언제부터?

A. 2013.7.1.부터 적용되며, 7월 이전에 인정조사결과 등록이 완료된 건도 7월 이후 등급판정위원회 안건으로 상정하는 경우는 새로운 모형을 적용함

Q4. 치매 진단을 받은 대상자(치매환자)는 모두 수급자가 되나?

A. 인지기능저하로 치매진단을 받았더라도 일상생활을 스스로 할 수 있어 다른 사람의 도움을 필요로 하지 않을 경우는 장기요양 대상이 아님

Q5. 현 수형모형에서 신 수형모형으로 변경하여 적용 때 등급외로 하향되는 경우 어떻게 처리하는지?

A. 신 수형모형으로 적용 때 등급외로 하향되는 심의건은 등급판정위원회에 상세심의건으로 상정하여 인정점수 조정이 필요한 사항인지 심의함.

Q6. 신모형 적용으로 신청인의 의사소견서 제출구분이 변경됨. 의사소견서 발급의뢰서를 발행한 후 제출제외 대상으로 변경된 경우 어떻게 처리하나?

A. 의사소견서 제출구분이 “제출대상 ↔ 제출제외”로 변경된 다음날에 발급의뢰서 출력화면에서 연동결재 후 통보서 재출력 가능.

이때 신청인에게 재출력한 통보서를 다시 발송하고, 의사소견서 제출기한 경과로 인한 각하건이 발생하지 않도록 의사소견서 제출구분 변경사항을 안내함

단, 의사소견서 전산등록이 완료된 대상자는 제출구분이 변경되더라도 통보서 재출력이 불가능

※ 인정관리부-711호(2013.6.5)“인정관리 업무 전산수정 절차 변경사항 통보”

Q7. 갱신결과 3등급에서 2등급으로 상향되는 경우 유효기간은?

A. 유효기간 연장은 심신상태의 변화가 거의 없는 수급자가 대상이므로 심신상태가 악화(3등급→2등급) 또는 호전(1등급→2등급)된 경우는 유효기간 연장대상이 아니므로 유효기간 1년 부여.

※ ‘13.7.1부터 시행령 제8조(장기요양인정 유효기간) 개정에 따라 적용되는 수급자는

직전등급과 같은 등급을 받은 수급자임