급여제한여부조회제도란?

  국민건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 자해, 업무상재해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며, 공단에서 수진자의 상병(부상)발생 원인을 조사하여 건강보험 적용여부를 결정 후 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도 … 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조(급여의 제한여부의 조회 등)
         
 급여제한여부 조회대상은?

 ○ 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때
 ○ 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때
 ○ 업무상 또는 공무상 질병ㆍ부상ㆍ재해로 인하여 진료를 받을 때 등

급여제한여부 조회절차 

①보험급여 신청

②급여제한여부조회   (폭행사고, 교통사고, 자해사고, 업무상재해 등)

③ 수진자의 상병발생경위 확인 및
   요양기관, 경찰서등 관련자료 확보
④ 보험급여 적용여부 결정

 ⑤급여제한여부 결정 통보
(조회서 접수일로부터 7일이내)                     

☎ 1577-1000
 국민건강보험공단 강동지사